TRIAGE: Emergencias y urgencias en la clínica veterinaria

En la clínica veterinaria, o en ese pedacito de espacio que tenemos como consultorio, la condición de urgencia es una de las principales causas de muerte de perros y gatos. Por ello que se requiere una intervención adecuada basada en una correcta toma de decisiones que permita salvar la vida del paciente.

Independientemente del nivel de entrenamiento que pueda tener cada profesional, nadie se escapa del impacto psicológico o del estrés emocional que puede generar una urgencia. Por una parte, tenemos al animal lastimado luchando por su vida. Pero, por otra, tenemos al tutor desgarrado por esa situación.

Ante estas situaciones, el médico veterinario tiene dos tareas difíciles: salvar la vida de la mascota y manejar el pánico del propietario, que siempre va a creer que su animal requiere atención inmediata. Por eso es tan importante la comunicación efectiva entre el veterinario y el dueño, que debe ser informado sobre los procedimientos y sus justificaciones. El dueño no debe entrar nunca a la sala de urgencias para no entorpecer el trabajo de los profesionales de salud. Pero afuera se debe quedar parte del personal médico haciendo las preguntas que pueden ayudar de forma rápida en una toma de decisiones.

Para facilitar una correcta toma de decisiones y evitar que cosas importantes pasen desapercibidas se deben llevar a cabo determinados protocolos, para simplificar la práctica del personal médico en situaciones de alto estrés, como son las urgencias.

En medicina veterinaria existe el TRIAGE, un término de origen francés que significa clasificar los pacientes que requieren de pronta atención clínica. 

El TRIAGE es resultado de las guerras napoleónicas, cuando el grave problema de la cantidad significativa de heridos empezó a generar dudas sobre cómo enfrentar la situación. Muchas veces las posibilidades de atención en ese campo de batalla no alcanzaban a cubrir todos los heridos, pues los recursos disponibles, tanto de personal como de material, no eran suficientes. Es de ahí que surge la necesidad de establecer un protocolo de atención a los pacientes de urgencia con base a los niveles de seguridad. Así surgió el primer Sistema de TRIAGE en 1700.

Ya en 1977 surge el Sistema de TRIAGE “Manchester”, el más especializado y el que se ha adecuado al área de urgencias veterinarias. A continuación, destaco algunos de sus principios y propósitos.

¿Para qué sirve el TRIAGE?

• Clasificar pacientes logrando la mayor supervivencia.
• Hacer más eficientes los recursos disponibles.
• Permitir que las lesiones más severas reciban rápida atención.

Principios del TRIAGE

• Elegir el paciente adecuado para atenderlo de manera primaria.
• Seleccionar las herramientas y rutas de acción adecuadas para poder apoyar a ese paciente.

Metas del TRIAGE

• Identificar de forma rápida las condiciones que están poniendo en riesgo la vida del paciente.
• Disminuir la congestión en áreas con alto flujo de pacientes de urgencia.
• Facilitar la evaluación de estos pacientes para poderlos atender de manera oportuna.

Para llevar a cabo un buen TRIAGE se debe tener en cuenta si estamos en presencia de una urgencia o una emergencia; en medicina veterinaria son cosas diferentes.

Estamos en presencia de una urgencia cuando el paciente necesita atención médica a la brevedad y no tiene riesgo de vida. Aquí podemos encontrar problemas como fracturas, piometra (dependiendo del estado del paciente porque en algunos casos puede considerarse una emergencia), gastroenteritis donde el paciente esté estable hemodinámicamente.

No obstante, en el caso de implicar riego de vida estaremos ante una emergencia y aquí se requiere atención médica inmediata. En dichos casos es muy importante detectar órganos o sistemas que requieren prioridad para la supervivencia del paciente e incidir en ellos. Hay emergencias que no implican riesgo de vida, pero sí la funcionalidad de un órgano importante, como es el caso de proctosis del globo ocular, por ejemplo.

Ante casos de neumotórax, hemorragia, dilatación del vólvulo gástrico, hemoabdomen, convulsiones severas o distrés respiratorio estamos en presencia de una emergencia y debemos actuar de inmediato.

Hemos hablado anteriormente de la necesidad de la consulta presencial para realizar diagnósticos precisos, y de que el médico veterinario no debe consultar por teléfono. Es imposible establecer un diagnóstico ante una enfermedad sin haber examinado al paciente. No obstante, existe el TRIAGE telefónico, que es la primera aproximación al paciente de urgencia.

Mediante el TRIAGE telefónico podemos determinar si se trata de una urgencia o no y en caso de que sí iniciar la atención. Mediante este TRIAGE podemos entender qué tan importante es atender al paciente y en cuánto tiempo. También podemos ofrecer indicaciones al propietario que ayuden a la correcta evolución de la patología.

¿Qué indicaciones clínicas o médicas importantes debemos darle al propietario antes de que traslade al paciente a la clínica o antes de pedirle que lo traslade inmediatamente?

Un ejemplo es el caso de un golpe de calor. Mediante esta situación podemos indicar al tutor que le baje la temperatura de manera rápida al animal; esto ayuda favorablemente a la evolución del paciente. En el caso de las intoxicaciones, no se debe indicar que hagan vomitar al animal sin la supervisión de un profesional. Si el paciente está a una hora o menos del lugar de atención, se prefiere supervisarlo.

Cualquier cosa que le llame la atención al propietario en horas de la noche puede ser considerada una urgencia hasta que se demuestre lo contrario. Pero a veces se dificulta percibir el riesgo que está corriendo el animal y es posible que el tutor no perciba que está ante una emergencia.

Situaciones que hacen pensar que el animal requiere revisión inmediata mediante el TRIAGE telefónico:

• Dificultad respiratoria aparente
• Respiración agónica
• Atragantamiento
• Aspiración de objeto extraño
• Cianosis
• Mucosas pálidas o blancas
• Colapso, recumbencia lateral.
• Pérdida de la conciencia.
• Status epiléptico
• Sangrado severo
• Dolor severo
• Distención abdominal con vómitos no productivos
• Shock eléctrico
• Quemaduras
• Golpe de calor
• Envenenamiento agudo

Situaciones que pudieran ser urgentes y no una emergencia (siempre que el animal pueda ser atendido en el rango de 1 a 2 horas, como máximo):

• Cuerpo extraño en cavidad oral sin obstrucción
• Convulsiones
• Dolor moderado
• Parálisis, paraplejia
• Vómitos o diarreas severas
• Hematamesis (vómitos con sangre), hematequecia (deposiciones con sangre)
• Traumatismo
• Estranguria (descarga urinaria de manera lenta y dolorosa)
• Descarga vaginal hemorrágica
• Deterioro agudo en cualquier patología
• Anorexia combinada con letargia
• Anormalidades oftalmológicas
• Fracturas, heridas por mordeduras, abscesos
• Automutilación
• Temperatura mayor de 39.5°C o menor de 36.5 °C

Al realizar un buen TRIAGE se identifica rápidamente aquellos pacientes que deban ser transportados directamente hacia la clínica y los que necesitan atención primaria. Pero es importante adoptar las medidas de seguridad que se requieren. El médico nunca conoce del todo al paciente que tiene delante, aunque el propietario le diga que es un animal inofensivo. Un animal con dolor y en un medio extraño puede atacar a cualquiera que lo esté atendiendo. Para que el paciente puede estar bien, el médico debe estarlo primeramente. Un profesional con la mano mutilada por algún animal es incapaz de seguir atendiéndolo correctamente.

Otro elemento interesante sobre los Sistemas de TRIAGE en la práctica veterinaria es que clasifican o priorizan por color. Ellos son:

Prioridad 1 (Rojo)

En este caso el paciente se atiende y se pasa a la sala de shock, pues tiene riesgo de vida. Es el caso de problemas como la dificultad respiratoria o el sangrado severo no controlable. También puede ser el caso de una depresión severa del estado mental.

Prioridad 2 (Amarillo)

En este caso el paciente requiere una atención pronta, tiene problemas serios, pero no comprometen su vida, aunque puedan evolucionar al color rojo. Aquí podemos encontrarnos casos de quemaduras no extensas sin problemas en las vías aéreas o lesiones óseas o articulares o lesiones con o sin lesión medular.

Prioridad 3 (Verde)

En este caso los daños son menores. El animal puede estar herido pero camina. Puede presentarse inflamación o lesiones menos dolorosas. Aquí podemos encontrar lesiones en tejidos blandos menores y problemas gastrointestinales que no tienen repercusión hemodinámica importante.

Más allá de su naturaleza, en situaciones de urgencias y emergencias hay elementos importantes a tener en cuenta para la atención del paciente considerado grave. En estos casos se necesitan también pruebas diagnósticas iniciales que en nuestras condiciones en Cuba se dificultan.

Tal es el caso de la capnometría, que se usa para valorar la eficacia de la ventilación alveolar e informar el estado metabólico y de la circulación sanguínea en general, midiendo la concentración de CO2 en el aire exhalado por el paciente. La oximetría, el pulso, y el hematocrito son también pruebas muy importantes; así como la medición de las proteínas totales, el lactato, la glucosa y la gasometría. Si alguien está realizando el TRAIAGE inicial, alguien más debe estar tomando estas muestras.

También, la ecografía rápida es muy útil en pacientes de urgencia. Sin ella es difícil hacer un diagnóstico definitivo e intervenir, como es en el caso de los taponamientos cardiacos o la identificación segura de un neumotórax. Es posible realizar este procedimiento en la mesa de urgencia, sin tener que mover al paciente. De nada sirven las maniobras realizadas en un arresto cardiorrespiratorio si no se corrigen las causas iniciales, por eso la ecografía es tan importante en la atención de urgencia.

No obstante, para llevar a cabo una urgencia es necesario estar preparados. Se puede tener un botiquín rojo a mano con todo lo necesario y así no perder tiempo en el momento de una situación que demande la acción inmediata por parte del personal médico veterinario.

¿Qué debemos tener en el botiquín rojo?

Para la vía aérea:

• Tubos endotraqueales
• Laringoscopio
• Jeringas para globo

Para el acceso venoso:

• Catéteres EV y tela adhesiva
• Cristaloides listos conectados a venoclises
• Válvula de 3 vías
• Jeringas (1–10 ml)
• Agujas (25 a 18)
• Equipo de acceso Intraóseo (IO)(Catéteres y Drill)

Respiratorio:

• Equipo de succión y sondas
• Bolsa de ambú
• Kit para toracocentesis

Quirúrgico:

• Tubo de traqueostomía
• Guantes estériles
• Paquete estéril básico de cirugía
• Gasas estériles
• Navajas de bisturí y sutura

Equipo:

• Electrocardiógrafo
• Capnómetro
• Desfibrilador

Medicamentos:

• Estándar: Epinefrina, Atropina
• Antagonistas: atipamazole, flumazenil, naloxona
• Antiarrítmicos: amiodarona, lidocaína
• Adicionales: Vasopresina, Dopamina, Dobutamina, Norepinefrina, Diazepam/midazolam, Furosemida, Gluconato de calcio, Bicarbonato de sodio