Nuestros fragmentos, hablando de violencia obstétrica y parto respetado (I)

Sabía que Fragmentos de una mujer sería un filme duro, doloroso, quebrante. La protagonista, Martha, estaba embarazada y desde las primeras escenas se podía vaticinar que el evento traumático sería justamente su parto. Instantes después de nacer, la niña a la que Martha dio a luz muere. 

La narración de la historia que le sigue a la tragedia discurre tensada por dos elementos recurrentes: primero, el alumbramiento había tenido lugar en la casa de la protagonista y, segundo, había sido asistido por una partera. Estas circunstancias afloran en la trama e imputan a Martha por por la pérdida de la niña: la decisión de parir fuera de una institución de salud, guiada por una profesional no titulada la remitía como culpable de su propia desgracia. La narrativa parecía sugerir que aquel riesgo negligente y la muerte de la bebé podían haberse evitado en otras circunstancias. 

A este punto, la institución médica se presenta en la trama como salvadora irrebatible. De hecho, la propia partera, al constatar que las cosas no estaban saliendo bien en el parto, sugiere a los padres llamar a un centro de urgencias. Ciertamente los hospitales cuentan con equipamiento e infraestructuras necesarias, en la mayoría de los casos, para salvar vidas que en otras circunstancias se darían por perdidas, pero no son infalibles al error y a la negligencia. Tampoco están blindadas de muertes neonatales.

Mi historia

Di a luz en una institución pública de salud, en un conocido hospital materno habanero. Desde mi ingreso fui prácticamente abandonada en una sala que ni siquiera era de parturientas; sino de embarazadas con diabetes, hipertensión y otros padecimientos. Como era de noche y todas dormían tuve que mantenerme en silencio. 

En un pequeño cubículo con algodones ensangrentados en el piso y una ventana rota, sin explicación ni previo aviso y usando un solo guante intercambiable, dos doctoras (entre ellas una residente), usaron mi cuerpo y mi cérvix como material para que la residente aprendiera a hacer la maniobra de Hamilton¹, procedimiento conocido como romper el tapón mucoso: el mío.

La manipulación fue deshumanizante: me alzaron, me empujaron, hablaron entre ellas como si yo no existiera, insistieron en mi vagina hasta que, con brusquedad, algo se quebró. Dolió como imagino que pueda doler una violación. Misteriosamente, algo se rompió para siempre. Ante esa fractura física y emocional reaccioné sin “chistar”, tomándole la mano a una enfermera que me respondió con un golpe seco en la mía, acompañado de una advertencia y de una mirada disciplinante: “¡pórtate bien!”.

Como en la película, también el ritmo cardíaco de mi bebé bajó un poco en el momento álgido del parto y, aunque el nacimiento era inminente y a esa altura ya comenzaba a haber sufrimiento fetal, otra residente me indicó que cerrara las piernas porque la doctora no estaba disponible para realizar el parto. Efectivamente, mi hijo fue recibido por una enfermera.

En Cuba solo se admite el parto institucionalizado y existen, además, protocolos hospitalarios para la atención de puérperas que hayan dado a luz fuera del hospital. 

No siempre fue así. Ni los partos ocurrían enteramente en hospitales, ni quienes apoyaban el trabajo de parto y traían niños y niñas al mundo eran exclusivamente profesionales de la salud. En 1828 se inauguró la primera academia para parteras en el Hospital de San Francisco de Paula. Más de un siglo después, a finales de la década de 1940, se funda una pequeña sala con cuatro camas, destinada a convertirse en hogar materno en el actual Hospital América Arias. En 1959 la mortalidad infantil era de 70 por cada mil nacidos vivos, y en ese punto la gestión de los partos todavía era protagonizada por comadronas o parteras.

Con la expansión del proyecto revolucionario relacionado a la atención de la salud de los grupos vulnerables, las tasas de mortalidad infantil y materna fueron descendiendo drásticamente en Cuba. A la altura del año 1973 los partos hospitalarios llegaron a representar el 98 % del total y en el 2012 el 99,9 %. Algunas de las causas por las que esta cobertura fue lograda fueron la incorporación de las parteras tradicionales al Sistema Nacional de Salud desde 1960, la creación de la Carrera Sanitaria en 1959 y a la construcción sistemática de hogares maternos y unidades hospitalarias.

Según el Anuario Estadístico de Salud de 2019 la tasa de mortalidad infantil era de cinco por cada mil nacidos vivos en Cuba, aunque ligeramente superior en comparación con los últimos años (cuatro por cada mil nacidos vivos), sigue siendo un resultado impresionante del sistema de salud cubano, sin discusión. Y eso, a pesar de que la cantidad de hogares maternos y de hospitales materno-infantiles disminuyeron considerablemente a menos de la mitad desde el año 2010.²

Sin embargo, muchas gestantes somos maltratadas y deshumanizadas durante los alumbramientos en Cuba. Son varios los testimonios que así lo indican, y no siempre los resultados han sido inocuos para los recién nacidos. Para las que parimos, la experiencia de un parto embestido de tecnicismos violentos y de objetificación siempre trae consecuencias. Los dolores físicos y naturales provocados por traer a un ser humano al mundo pueden olvidarse (de hecho, se olvidan), pero los dolores emocionales y también físicos infligidos por quien se supone sea la persona más importante para ti en ese momento y en quien confías porque está “calificado” para ello, son imborrables.

El filme Fragmentos de una mujer se presenta como una rara paradoja para la realidad cubana. Mientras en el largometraje vemos a Martha elegir un parto humanizado en casa, donde se aprecian buenos tratos y consideración, su hija muere. En Cuba, un país con una de las más bajas tasas de mortalidad de la región, donde la partería tradicional es poco frecuente y el parto está institucionalizado, todavía no se reconoce la violencia obstétrica y tiende a estar naturalizada por profesionales de la salud, por pacientes y acompañantes.

Sin embargo, tener un parto hospitalario y humanizado no son excluyentes. Por eso la violencia obstétrica debe considerarse como un tema urgente a resolverse, para lo cual el reconocimiento y la discusión de soluciones legales pueden ser piedras angulares. 

La responsabilidad profesional médica, la violencia obstétrica y las leyes

Desde el 2014 la Organización Mundial de la Salud (OMS) valora de “alarmante” el número cada vez mayor de investigaciones que revelan el trato “irrespetuoso, ofensivo o negligente durante el parto [fundamentalmente] en centros de salud” que recibían las mujeres y personas gestantes. En la misma declaración se instaba a los gobiernos a realizar más investigaciones que ayudaran a medir la sistematicidad e impacto de este flagelo; y también a que se iniciaran y respaldaran campañas para mejorar la calidad de la atención materna con énfasis especial en el trato respetuoso, considerándolo un componente central. Asimismo, el informe precisa la necesidad de realzar los derechos de las gestantes, ampliar los sistemas de responsabilidad profesional y su capacitación con el propósito de erradicar las prácticas ofensivas, el maltrato y la falta de respeto.

La Organización de Naciones Unidas (ONU), por su parte, consideró por primera vez la violencia obstétrica como una violación a los derechos humanos en 2019, en particular en contra de los derechos a la salud reproductiva y durante la atención al parto, definidos como una manifestación de violencia de género. Además de revelar el carácter generalizado y global de este tipo de violencia, arraigada a los sistemas de salud, el informe enuncia algunas manifestaciones como la sinfisionomía, la esterilización forzada, el aborto forzado, el uso excesivo de la cesárea (no comunes en Cuba), y también el uso excesivo o rutinario de la episiotomía o corte profundo en el perineo que llega hasta el músculo del suelo pélvico, uso de personal médico sin experiencia para realizar exámenes, uso excesivo de la oxitocina sintética, los llamados “puntos del marido” en la sutura de la episiotomía, humillaciones, agresiones físicas y verbales, tales como amenazas, burlas, reproches, insultos, comentarios sexistas, mensajes de culpabilización, también miradas lascivas y manifestaciones de falta de respeto. 

Además, prevalece en la discusión sobre la violencia obstétrica un elemento trascendental para diferenciar un procedimiento necesario de una práctica violenta, y es el consentimiento informado. No es secreto que las episiotomías, la administración de sueros para acelerar el parto, el rompimiento de membranas, la maniobra de Hamilton, la participación e intervención de residentes inexpertos y de estudiantes, el desapego inmediato del recién nacido a la madre después del parto, la maniobra de Killester, el uso de fórceps y la sutura sin anestesia se practican en los hospitales cubanos de manera rutinaria y sin la debida información y solicitud de consentimiento por parte de la paciente. Tampoco es secreto que prevalece el trato duro hacia las parturientas a fin de que “colaboren” y se “porten bien”.

El consentimiento informado adquiere relevancia jurídica internacional mediante el Código de Nüremberg de 1947, antesala de la bioética en la práctica médica generalizada. La autonomía del paciente y su derecho al consentimiento informado implica a su vez la obligatoriedad del profesional de la salud de actuar con benevolencia y no maleficencia. Es decir, el derecho del paciente a ser informado y a que le sea solicitado su consentimiento es considerado una parte constitutiva de la actuación médica, y su omisión se traduce en negligencia. El no cumplimiento de lo anterior permite inferir que el profesional de la salud no actuó con beneficio para con el paciente, ocasionando potencialmente daños morales, físicos y patrimoniales.  Este enfoque impregna a la profesión médica no solo de habilidades y conocimientos técnicos para el binomio salud-enfermedad, sino también de la obligación de tratos bioéticos.  

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Notas:

¹ La maniobra de Hamilton consiste en la introducción de uno o dos dedos en el cuello del útero y una vez en su interior ir girándolo en 360 grados para así despegar las membranas de la bolsa amniótica de la base del útero. De esta forma se induce el parto o se provoca la liberación de prostaglandinas que ayuda a generar contracciones y a acelerar el parto. Sus riesgos son la rotura accidental de la bolsa amniótica, la infección y los sangrados. Produce dolor o incomodidad durante la exploración y puede producir contracciones aceleradas, por lo que la revisión y acompañamiento posterior es imprescindible, así como el consentimiento informado de la parturienta para proceder a la maniobra.

² En el año 2010 existían en el país un total de 10 hospitales materno-infantiles y 336 hogares maternos. Para el 2011 los hospitales materno-infantiles descendieron a 4 y los hogares maternos a 143. Estas cifras se mantienen en la actualidad.