Dr. Carlos Alberto González
El pasado 15 de agosto OnCuba reportó la redoblada atención que se presta en Guantánamo al cólera. Según explicó la Lic. Aimeé Blanco, jefa del departamento de Enfermedades Trasmisibles en el Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología al diario local Venceremos, los viajeros que provienen de países en los que hay reportados focos activos de la enfermedad se someten a quimioprofilaxis con una dosis de doxiciclina. Esa práctica es parte del control sanitario internacional. Los viajeros se someten además a vigilancia clínica por el sistema de salud desde su entrada a Cuba hasta dos semanas más tarde.
Ante cualquier síntoma se activa un sistema de respuesta rápida para el control del foco y se realiza el test rápido. Dichos exámenes se realizan también a pacientes que llegan a los cuerpos de guardia con criterio clínico de deshidratación, tal como lo prevé el protocolo ante las enfermedades diarreicas agudas (EDA).
La preocupación de las autoridades sanitarias no es en vano. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), desde mediados de 2021 el mundo se enfrenta a un agudo repunte de la séptima pandemia de cólera, caracterizada por el número, la magnitud y la concurrencia de múltiples brotes, además de la propagación a zonas que llevaban decenios libres de la enfermedad.
Motivo de especial preocupación es la alta mortalidad asociada a los brotes. La tasa media de letalidad por cólera notificada a nivel mundial en 2021 fue del 1,9 % (2,9 % en África), lo cual supera lo considerado aceptable (<1 %) y sitúa la tasa en los niveles más elevados de los últimos diez años. Los datos preliminares apuntan a una tendencia similar para 2022 y 2023.
Entre los brotes tiene gran relevancia para Cuba, por su cercanía geográfica, el declarado el 4 de octubre de 2022 en la vecina Haití. A mediados de julio de este año, ese país ya sumaba más de 54 mil casos sospechosos, de los cuales más de 48 mil necesitaron hospitalización. Es lamentable que más del 22 % de los casos sospechosos y más del 33 % de los confirmados hayan sido menores de 5 años. Se sabe que 769 personas han fallecido como consecuencias de la enfermedad.
Breve historia del cholerae morbus
El término cólera morbo (cholerae morbus), como históricamente se ha conocido, proviene del latín chole, que significa bilis, y del griego morbus, que significa enfermedad. Fue atribuido a Hipócrates y Galeno, quienes describieron un cuadro que, no obstante, no puede asegurarse que haya correspondido al cólera que diagnosticamos hoy.
Hay casi unanimidad en cuanto a que la enfermedad tuvo origen en la India, en la región del delta del Ganges. Los indios, desde tiempos muy antiguos, han considerado sagrada el agua del río. Afirman que los purifica y lava sus pecados, lo que ha inducido a que lleven hasta él incluso a enfermos y moribundos. Después, al morir estas personas, arrojan al río sus cenizas.
Los peregrinos beben el agua del Ganges, que está contaminada por desagües sin filtrar; se la llevan a casa en botellas. Así se transmite la enfermedad hasta en los lugares más apartados del cauce.
A lo largo de la historia se han recogido incontables episodios de la enfermedad. Sin embargo, la primera pandemia registrada ocurrió entre 1817 y 1823. Comenzó en Bengala y durante su primera semana dejó un saldo de más de 20 mil muertos.
La segunda pandemia tuvo lugar entre 1826 y 1851. Fue durante la tercera pandemia que el médico inglés John Snow, considerado el padre de la epidemiología, observó que la mayoría de las muertes se localizaban en el vecindario de la bomba de agua de Broad Street, contaminada por materia fecal.
Por insistencia suya, las autoridades sanitarias quitaron el manubrio de la bomba y tanto los casos como las muertes disminuyeron de manera drástica.
Aunque el descubridor oficial del agente causal de la enfermedad fue Robert Koch, quién ganó fama mundial por identificar el germen que provoca la tuberculosis; ya Filippo Pacini, treinta años antes, había arribado a la conclusión de que el cólera lo producían los vibriones que encontró en el líquido intestinal de tres fallecidos por la enfermedad. El médico también describió el desprendimiento parcial del epitelio superficial del intestino delgado.
Luego de la sexta pandemia (1889-1923) el mundo vivió treinta y ocho años libre de pandemias de cólera, hasta que, en 1961, en la isla Célebes, comenzó la séptima, que se extiende hasta nuestros días.
¿Qué es el cólera?
El cólera es una enfermedad diarreica aguda causada por la baceria V. cholerae, en particular por los sero grupos O1 y O139. El patógeno produce una proteína que induce la hipersecreción de líquidos por el intestino delgado. Los seres humanos son el único huésped conocido de la bacteria.
La enfermedad se transmite por la ingestión de agua, mariscos u otros alimentos contaminados por el excremento de personas con infección sintomática o asintomática. En las zonas endémicas los brotes suelen producirse en los meses más calurosos y afecta sobre todo a los niños.
El período de incubación del cólera es de 1 a 3 días. La mayoría de los casos no presentan síntomas o estos son leves. En otros aparece una diarrea abrupta, sin dolor, líquida, blanquecina, como “agua de arroz”, que puede acompañarse de vómitos con ausencia de náuseas. La pérdida de líquido en heces en los adultos pueden exceder 1 L por hora.
La pérdida grave de agua y electrolitos resultante produce sed intensa, disminución de la orina, calambres musculares, debilidad, ojos hundidos y piel arrugada en los dedos. Si el cuadro no se trata, evoluciona a colapso circulatorio, cianosis y disminución de la consciencia.
El diagnóstico del cólera se confirma mediante el cultivo de muestras de materia fecal. Las pruebas para V. cholerae están disponibles en los laboratorios de referencia. Hay una prueba rápida de tira reactiva disponible para las instituciones de salud pública.
El tratamiento de la enfermedad tiene dos pilares:
- Reposición de líquidos
- Antimicrobianos
Es esencial la reposición de los líquidos perdidos. Los casos más leves de cólera pueden tratarse con fórmulas de rehidratación oral estándares. La corrección rápida de las pérdidas puede salvar la vida del paciente. Para los pacientes gravemente deshidratados se debe indicar reposición IV, con líquidos y electrolitos.
Si los sobres de Sales de Rehidratación Oral (SRO) no están disponibles, puede prepararse un sustituto razonable mezclando media cucharada pequeña de sal y 6 cucharadas pequeñas de azúcar con 1 L de agua potable. La SRO debe continuar administrándose a libre demanda después de la rehidratación, en cantidades que, al menos, igualen a las perdidas por heces y vómitos.
El tratamiento temprano con un antibiótico oral eficaz erradica las bacterias, reduce el volumen de las deposiciones en un 50 % y detiene la diarrea en 48h. La doxiciclina se recomienda como tratamiento de primera línea en los adultos (incluidas las mujeres embarazadas) y los niños. Si se comprueba que el paciente tiene resistencia a la doxiciclina, la azitromicina y la ciprofloxacina son opciones alternativas.
Hay varias vacunas orales contra el cólera disponibles, con diferentes formulaciones y grados de efectividad. Cuatro de ellas se pueden administrar por vía oral. Tres de estas vacunas proporcionan una protección del 60 % al 85% durante el tiempo máximo de cinco años.
Requieren dos dosis, y se recomiendan dosis de refuerzo después de dos años. Las vacunas inyectables proporcionan menos protección durante períodos más cortos con más efectos adversos y no se recomiendan cuando una vacuna oral está disponible.
El cólera en Cuba
La primera irrupción epidémica del cólera en Cuba ocurrió en 1833 y provocó más de 30 mil muertes. El 31 de marzo de 1850 se diagnosticó el primer caso de cólera en su segunda entrada al país, y hasta el 31 de diciembre de 1854 se produjeron en La Habana 9 348 casos con 6 180 defunciones. En el resto del país fallecieron unas 18 mil personas. Desde entonces, la enfermedad ha entrado a Cuba en más de una ocasión.
La última de ellas fue a principios de la década pasada. Aunque los primeros casos diagnosticados ocurrieron en 2012 y aparecieron brotes hasta 2015, es evidente que el repunte de las enfermedades diarreicas ocurrido desde, al menos, 2011, puede ser considerado un indicador indirecto de la presencia de la enfermedad.
Para que se tenga una idea, en 2011 se reportaron en Cuba 655 mil casos de EDA para una tasa de 58,3 por cada mil habitantes. El pico de incidencia fue en 2012, año en que se reportaron 705 mil casos, con una tasa de incidencia superior a 62 por cada mil habitantes. Luego comenzó a decrecer progresiva y sostenidamente. En 2018 solo se reportaron en el país 206 mil casos, con una tasa de incidencia de 18,3. Es decir, menos de un tercio de lo reportado cinco años antes.
Un dato adicional de particular importancia es que estas enfermedades afectan a los grupos de población más vulnerables, especialmente a los menores de cinco años. En ese sentido, en 2012 se reportaron 216 807 casos en ese grupo. Esto es más que el total de casos que se reportaron en 2018.
En cuanto a la mortalidad, las estadísticas oficiales cubanas no la recogen. Si tomamos como referencia la incidencia de las EDA de 2016 a 2018, en los que se reportaron en el país menos de 300 mil casos, se puede inferir que durante los brotes epidémicos de cólera enfermaron entre 300 y 400 mil cubanos anualmente. Así, la mortalidad pudo rondar los 3 mil a 4 mil casos, si tomamos en cuenta que una tasa de mortalidad aceptable para los parámetros de la OMS es por debajo del 1 %. No son cifras despreciables.1
Nota:
1 Todos los datos fueron obtenidos de los Anuarios estadísticos de salud de Cuba correspondientes a los años del 2011-2018.
Enfermedades diarreicas agudas en niños: ¿cómo prevenirlas?
Las enfermedades diarreicas agudas (EDA) constituyen un problema importante de salud pública en el mundo. Estas enfermedades son la segunda mayor causa de muerte de niños menores de cinco años y una de las principales causas de malnutrición. Sin embargo, según el Ministerio de Salud Pública, en nuestro país no están dentro de las diez primeras causas de muerte, y los índices de mortalidad y letalidad que se registran demuestran una baja incidencia en la población cubana.
¿Cómo prevenirlas?
- Consumir sólo agua segura. Si no se cuenta con agua de red, colocar de 3 a 4 gotas de hipoclorito de sodio al 1 % por litro de agua o hervirla durante 3 minutos, sea agua para beber, lavarse las manos o los dientes, cocinar o lavar las verduras y frutas.
- Lavarse cuidadosamente las manos con agua y jabón, después de ir al baño, de cambiarle los pañales al bebé y antes de comer o manejar los alimentos.
- Lavar frutas y verduras con agua segura. Si se van a consumir crudas, dejarlas en un recipiente en agua con un chorrito de lavandina durante 10 minutos y luego enjuagarlas muy bien con agua limpia.
- Consumir preferiblemente alimentos bien cocidos, preparados higiénicamente. No consumir pescados o mariscos crudos, ni alimentos elaborados en la vía pública.
- Mantener los alimentos bien tapados y refrigerados, ya que los microorganismos pueden ser transportados por insectos o por el polvo, y se multiplican con rapidez, especialmente en épocas de calor.
- Alimentar a los bebés con leche materna durante los primeros 6 meses de vida. Entre las múltiples ventajas de la lecha materna está proporcionar defensas contra las infecciones gastrointestinales.
Principales medidas sanitarias para prevenir la diarrea en bebés y niños:
- Prolongar la lactancia materna.
- Mantener las manos limpias (tanto de los niños como de los adultos que los cuidan).
- Lavar las mamaderas (tetos).
- Utilizar baños.
- Desechar los pañales descartables en bolsas bien cerradas.
- Desechar la materia fecal de los pañales de tela en baños o letrinas, y lavar bien los pañales con agua y jabón.
Ante la presencia de diarrea, se debe consultar al médico de la familia lo antes posible, así como ingerir abundantes líquidos para prevenir la deshidratación.
